Form Pelayanan Disabilitas
Nama
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-Laki
Perempuan
Umur
Status Perkawinan
Pilih
Sudah
Belum
Alamat KTP
Alamat Domisili
Nomor HP/WA
Keperluan datang ke Posbakum
Jam datang ke Posbakum
*). Termasuk dalam Disabilitas manakah Anda ?
Disabilitas Fisik
Disabilitas Mental
Disabilitas Intelektual
Disabilitas Bicara
Disabilitas Netra (Penglihatan)
Disabilitas Pendengaran
*). Kebutuhan Pendamping
a. Apakah anda membutuhkan bantuan pendamping ?
Ya
Tidak
b. Jika Iya, siapa yang ada harapkan mendampingi ?
Pendamping disabilitas / Lembaga Layanan Disabilitas
Pekerja Sosial
Lainnya
c. Siapakah orang yang membuat anda nyaman untuk menemani/mendampingi dalam proses hukum yang akan anda hadapi ?
Teman/Sahabat
Orang Tua
Keluarga Lain (Kakak/Adik/Kakek/Nenek Dll)
Guru / Pengajar
Pekerja Sosial
Lainnya
d. Apakah anda mempunyai rekomendasi yang bisa menjadi pendamping anda ? Apabila Iya, bisakah anda menyebutkan nama dan kontak orang tersebut
Nama Pendamping
Kontak/No HP Pendamping
e. Apakah anda membutuhkan alat bantu disabilitas (alat bantu jalan, alat bantu dengar, alat bantu melihat) / Lainnya ?
f. Apakah anda mempunyai saran lainnya ?
Submit
